Una reestructuración imprescindible

Una reestructuración imprescindible

Gestión de la sanidad

La sanidad española proporciona una asistencia universal y
completa a bajo coste, pero España es uno de los países europeos
que menos invierte en salud. Ante la inminente necesidad
de controlar el gasto público, la cuestión no es si la sanidad es
uno de los ámbitos en los que proceder a recortes, sino qué
medidas tomar para hacer más eficiente la gestión y la provisión
de los servicios, de forma que se garantice la calidad y el
acceso de todo ciudadano.

Carlos González Bosch

Nueva Revista 135 de Política, Cultura y Arte, ISSN: 1130-0426

Difusiones y Promociones Editoriales, S.L.

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El sistema sanitario español se encuentra en una fase de
cuestionamiento, debido al déficit que año a año genera,
que contrasta con la eficiencia que aducen aquellos que
entienden que esa palabra debe calificar una asistencia
universal, integral y casi gratuita.
El gasto sanitario en España alcanza una cifra aproximada
de 67.000 millones de euros, el 6,5% del PIB, si se
agrega el gasto sanitario privado llegaríamos a un 8,2%.
En cualquier caso, un punto menos que la media de la
Unión Europea y casi dos con países como Francia, Alemania
o Dinamarca, que marcan el liderazgo en cuanto al
porcentaje de gasto sanitario sobre su PIB.
Si señalamos el gasto sanitario per cápita, España tiene
una de las inversiones más bajas en salud, poco más
de 1.500 euros por habitante y año, tan solo superado a
menos dentro de la Comunidad Europea por Grecia y
Portugal. En estas cifras hay enormes desigualdades entre
CCAA, puesto que Extremadura y País Vasco gastan casi
un 50% más que Baleares, y comunidades como la de
Madrid se encuentran a casi 30 puntos de las autonomías
que ostentan el liderazgo al respecto.
Si analizamos el gasto medio en medicamentos per cápita
en España, se produjo un incremento considerable
en el periodo 1996-2002, produciéndose un punto de inflexión
en el 2003, con un incremento del 12,2%, disminuyendo
hasta un incremento de tan solo el 3% en el año
2009, y decrecimientos en 2010 del 2,6% y casi once
puntos en el primer semestre de 2011.
En general, los países europeos que gastan menos en
sanidad pública muestran un mayor gasto público en medicamentos. Es decir, a medida que aumenta el nivel de
renta de los países disminuye el gasto farmacéutico en general
y el gasto farmacéutico per cápita, a pesar de que
aumentan los gastos sanitarios per cápita totales y públicos.
Esto quiere decir que cuando hay pocos recursos sanitarios
se produce un efecto sustitutivo entre gasto sanitario
farmacéutico y no farmacéutico.
La utilización de medicamentos ahorra costes en otras
áreas del sistema sanitario, de forma que un análisis parcial
de una partida del gasto sanitario puede esconder implicaciones
relevantes en forma de ahorro de costes en
otras partidas. Básicamente en asistencia sanitaria y hospitalaria
pero también en asistencia primaria. De ahí que
hay una primera recomendación a ofrecer: una mayor inversión
a nivel de atención primaria implicaría más recursos
y tiempo de atención al paciente racionalizando, por
tanto, en la prescripción, lo que tendría un efecto de disminución
del gasto farmacéutico.
Sentadas las bases de que la financiación del sistema
sanitario español es insuficiente, tenemos que pasar a
analizar cuáles son las fórmulas que se utilizan.
En el gasto farmacéutico, la fórmula utilizada es el coseguro,
que es un sistema de coste compartido, en el que
el paciente asume un porcentaje del coste del medicamento
prescrito. Esta fórmula la utilizan un alto porcentaje
de países de la Comunidad Europea, pero en el caso
español su resultado está siendo muy pobre —año a año
baja el porcentaje del coste del medicamento que asume
el paciente—, porque el escalado que marca el porcentaje
de pago por el usuario solo está vinculado al tipo de enfermedad, y a la condición de trabajar o estar jubilado. De
esta forma, se pierde la virtualidad que tendría el establecer
distintos porcentajes según las terapias fueran para
enfermedades crónicas o agudas, o la posibilidad de establecer
categorías de medicamentos, en base a su utilidad
terapéutica o su coste/efectividad, o la posibilidad de establecer
un gasto anual del beneficiario en medicamentos.
En definitiva, una asunción de responsabilidades dinámica
por parte del paciente que genera el gasto, que obviamente
siempre tendría que estar condicionada por su
situación económica y su edad biológica.
El gasto farmacéutico hospitalario supone otro elemento
digno de reflexión. A medida que las autonomías se
han ido haciendo cargo de las competencias de sanidad,
una de las primeras políticas que han desarrollado ha sido
la construcción de hospitales de una forma extensiva, ya
sean hospitales comarcales o grandes hospitales de cabecera,
que han ido gestionando su gasto farmacéutico interno
de forma individualizada, sin apenas vinculación unos con otros y, en muchos casos, a través de sistemas ligados
a los propios desarrollos del servicio asistencial de farmacia
del hospital de que se tratase. Esto ha hecho que en
muchas autonomías el gasto farmacéutico hospitalario alcance
actualmente cifras próximas al 50% del gasto farmacéutico
ambulatorio. Esto es, del que utiliza el ciudadano
corriente cuando va a su consulta de atención primaria o
especializada.
No es posible seguir por ese camino, las CCAA tienen
que controlar su gasto farmacéutico hospitalario a través
de la creación de centrales de compras y la externalización
de la gestión de los stocks de sus farmacias hospitalarias.
Hay que desvincular las actividades asistenciales
farmacéuticas que se realizan en un hospital, con la provisión
de medicamentos y productos sanitarios, que debe
ser una tarea a realizar por empresas del sector privado,
que tienen una gran experiencia en la provisión de estos
servicios, en colaboración con las centrales de compras
que se constituyan a nivel nacional y autonómico. Una de
las parcelas en las que afloraría de una forma más rápida
el ahorro de costes en el sistema sanitario público sería
precisamente esta.
El sistema de salud no es eficiente. Aunque lo pudiera
parecer a primera vista, no se puede calificar así esta gestión.
Cuenta, en efecto, con el apoyo de una gran parte de
los ciudadanos porque dispone tanto de un gran cúmulo
de recursos humanos y financieros como de agentes. No
supone, en cambio, la provisión de servicios a un coste razonable
como consecuencia de una gestión ordenada de
sus recursos, que es lo que lograría un coste sostenible.
Esta es la base del problema. Existe un consenso de
que la sanidad pública necesita al menos un punto más del
PIB unos once mil millones de euros anuales para cuadrar
sus cuentas. Probablemente es así, pero si no solventamos
los problemas de ineficiencias que se manifiestan en su
gestión, en pocos años estaremos analizando las mismas
carencias. No ha habido un solo país entre los desarrollados
que haya conseguido disminuir jamás su porcentaje de
gasto sanitario sobre el PIB.
Imaginémonos qué sucederá si no corregimos esta tendencia
desmesurada a la construcción de hospitales, al
equipamiento de los mismos con todo tipo de sistemas y
tecnologías que trabajan durante cuatro horas al día cinco
días a la semana, a la existencia de servicios de urgencia
de diversas terapias, duplicados y triplicados en todas las
capitales de provincia, a la barra libre que supone la utilización
de las urgencias como elemento para obviar las listas
de espera o la atención de cualquier dolencia por leve
que esta sea. En definitiva, además de poner más recursos
a disposición del sistema, tenemos que trabajar para
que todas las ineficiencias que se manifiestan en el mismo
se vayan corrigiendo con cambios muy profundos en
los modelos de gestión, tanto en la asistencia hospitalaria
como en la atención primaria y la especializada.
Las competencias de financiación que asumen las
CCAA y la provisión de recursos que vienen de la Administración
central es otra de las disfunciones que está presionando
sobre la buena gestión del sistema. La sanidad se
debe financiar con impuestos que pueden ser o no finalistas
pero que, desde luego, no pueden estar al albur de que en épocas de bonanza económica el sistema sea sostenible
y en épocas de declive económico se demuestre
que esto no es así. La situación actual en las que muchas
CCAA no pueden hacer frente ni al gasto en medicamentos,
nos sitúa ante el peor de los escenarios en el que el ciudadano
puede pensar: que nuestro sistema sanitario público
solo es sostenible en épocas de bonanza económica.
El otro gran pilar del Estado de bienestar, la educación,
no tiene estos problemas porque se financia; sí con
impuestos, pero también con tasas que se revisan anualmente,
a cargo del usuario del sistema educativo y, por
tanto, no se producen las tensiones financieras que se
aprecian en el ámbito de la sanidad. La creación de tasas
por la utilización de algunos servicios sanitarios al modo
en que se realiza en el consumo de medicamentos, tarde
o temprano tendrá que imponerse no como elemento disuasorio
de la utilización de los mismos, sino como método
de coadyuvar a su financiación.
El realismo en el análisis me hace pensar que España
tiene recursos suficientes para hacer de su sistema sanitario
público un ejemplo de eficiencia y sostenibilidad. El
crecimiento de las inversiones en sanidad que se ha producido
en los últimos quince años, tiene que venir acompañado
por una modificación de la gestión, en la que muchos
de los paradigmas que se han utilizado vinculados a
la acumulación de recursos como método de dar respuesta
a la demanda, sin contrastar la rentabilidad de esa inversión
y la gestión de la misma, tienen que modificarse.
Hay que hacer una labor pedagógica con el ciudadano,
haciéndole ver que en nuestro sistema sanitario no puede ser todo casi gratuito y que hay que hacer pequeños esfuerzos
en beneficio de aquellos que más lo necesitan y menos
recursos tienen y, sobre todo, para dejar a las próximas generaciones
una sanidad eficiente, medida por factores de
coste/eficacia.
Este no puede ser un proyecto ideológico ni de partido.
Tiene que ser un objetivo nacional con consensos básicos
en el que los datos objetivos sean el primer parámetro para
tomar decisiones. Si estableciésemos estas premisas no
estaríamos lejos de ir solucionando poco a poco el problema,
porque los recursos implementados en los últimos
años y la calidad de la formación de los agentes del sector
me permiten aventurar que en ese camino vamos a encontrar
complicidades muy positivas.