Aportación del sector sanitario a la España competitiva

Aportación del sector sanitario a la España competitiva

Gestión de la sanidad

La repercusión de la sanidad en los índices macroeconómicos
exige repensar el sistema sanitario en un momento de crisis
como el actual. El sector sanitario español tendrá que afrontar
los efectos de un pronunciado envejecimiento demográfico y un
encarecimiento de las prestaciones, entre otras cuestiones. Por
ello, para Pablo Vázquez, es una buena oportunidad para emprender
reformas de largo alcance, entre las que destaca revisar
el catálogo de prestaciones, promover el consumo responsable
e incidir en políticas de prevención

Pablo Vázquez

Nueva Revista 135 de Política, Cultura y Arte, ISSN: 1130-0426

Difusiones y Promociones Editoriales, S.L.

Nueva Revista de Política, Cultura y Arte, All rights reserved

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La sanidad afecta al cuadro macro de la economía de
nuestro país por cuatro vías. Por un lado, se trata de un
relevante sector económico, que supone alrededor del 6%
del PIB español y que da empleo a algunos cientos de miles
de personas de forma directa e indirecta. En este sentido, la sanidad es una de las actividades que actúa como motor
de crecimiento en las sociedades desarrolladas y que genera
trabajos de alta cualificación, de esos que todos queremos
tener en nuestros países. Desde esta perspectiva, lo
que te interesa es que el sector sanitario, como cualquier
otra actividad de servicios cualificada, se expanda y cada
vez tenga un peso mayor en la economía del país.
La única restricción a ese deseo, y esta es la segunda
línea de afectación de la sanidad al cuadro macro, es
quién paga. Como es bien conocido, la sanidad no es solo
pública en el sentido de que la provisión sea —en la mayor
parte de los casos— en centros de titularidad pública
sino que es financiada —casi al 100%— por las Administraciones
públicas. De hecho, es el gasto público por antonomasia;
el más importante en el que tienes capacidad
de tomar decisiones (el gasto en pensiones es algo mayor
pero viene dado por una fórmula que no puedes cambiar
sino es en perspectivas de muy largo plazo). Al ser el gasto
público más importante, puede afectar muy directamente
a la salud de las cuentas públicas y hacer descarrilar
—como lo estamos viendo en estas fechas— las finanzas
de cualquier comunidad autónoma. La financiación pública
de la sanidad es un freno importante al crecimiento
de este sector si quieres tener una Administración competitiva.
El tercer lugar, la sanidad afecta al cuadro macro por
una vía que es algo más sutil. La sanidad es, junto con las
pensiones, el principal programa de redistribución de rentas
y un elemento esencial de cohesión social. El hecho
de que todos podamos tener acceso a la mejor sanidad (al menos, en teoría) independientemente de dónde vivas y
de tu estatus social supone un importantísimo cemento social.
Es una realidad a la que todos concedemos un gran
valor y que da sentido a las renuncias que la vida en comunidad
impone.
Finalmente, la sanidad actúa como base que hace competitivas
otras actividades. Por ejemplo, turistas alemanes
vienen, con mayor frecuencia a España que a otros países,
sobre todo si son mayores, porque saben que contamos
con un buen sistema sanitario. Empresas y personas
cualificadas deciden localizarse en España porque saben
de la excelencia de nuestro sistema de salud.
El objetivo de este artículo es analizar posibles medidas
que se podrían acometer con el fin de mejorar el sistema
sanitario en nuestro país y hacerlo aún más competitivo.
Comenzamos con un mínimo diagnóstico (como es
lo propio en este tema) de la situación actual antes de entrar
en el detalle de las posibles reformas.

UN BREVE DIAGNÓSTICO
Existen una serie de elementos que conforman la situación
de nuestro sistema sanitario y que lo van a determinar
en el futuro.
1. Envejecimiento: En tres décadas tendremos en nuestro
país, salvo catástrofe, quince millones de personas mayores
de 65 años (el doble que ahora), de los cuales ocho
millones serán mayores de 75 años. Esto significa, a efectos
sanitarios, que vamos a tener más población al mismo
tiempo en el tramo de edad que más gasta en servicios sanitarios
(el triple que en el resto de nuestra vida).
2. Vamos a querer dedicarle más recursos a la sanidad:
lo que podemos aprender de otras sociedades más ricas
que la nuestra es que conforme vamos mejorando
nuestro nivel de renta, queremos dedicar una parte mayor
de esta a la salud. Querer dedicar más recursos a la sanidad
es una manifestación de nuestro bienestar, y es una
oportunidad de inversión para muchas empresas.
3. Las soluciones «a la española» son cada vez menos
viables. Uno de los hechos más singulares de nuestro sistema
sanitario es la baja remuneración de los profesionales
sanitarios, singularmente de los médicos, si comparamos
salarios brutos, sin ajustar por ninguna otra variable:
los salarios de los médicos españoles son significativamente
inferiores a los de sus homólogos extranjeros (su
productividad, con frecuencia, también). En un mundo
globalizado, mantener la calidad de tus profesionales sanitarios
con esos salarios es una situación claramente
inestable y ya estamos comenzando a ver, en las comunidades
más expuestas a la globalización, cambios en este
sentido.
4. Los cuidados médicos incorporan cada vez mayor
valor añadido y por tanto son más caros. Se trata de un
rasgo muy positivo porque los tratamientos son con frecuencia
más efectivos y en todo caso mejoran una economía
en crecimiento, pero menos positivo para el gestor
que lo financia. Un ejemplo. Se ha estimado que solo el
Dabigatran, un nuevo fármaco sustituto del popular Sintrom,
que consumen alrededor de 800.000 pacientes en
España, supondrá un coste para el sistema de salud de algo
más de 500 millones de euros anuales.
La primera conclusión que podemos obtener es que
hay y habrá en el futuro una enorme presión por gastar
más. En un escenario de mayor restricción presupuestaria
que en el que hemos vivido en los buenos momentos del
ciclo anterior, esto supone una oportunidad única para
hacer las reformas tanto tiempo pospuestas.
No hemos hablado, sin embargo, del hecho más importante
que explica cómo funciona nuestro sistema de
salud: los incentivos van, con una unanimidad preocupante,
en la dirección equivocada.
Los incentivos de los gestores públicos. La descentralización
de nuestro sistema sanitario ha generado el efecto
perverso de separar la aprobación de algunas medidas y
sus costes asociados. Así, por ejemplo, los que aprueban
los medicamentos, el Ministerio, no son los que soportan
las consecuencias de esas decisiones. Algo semejante
ocurre con la cartera de servicios. El incentivo del decisor
es ofrecer siempre la mayor cobertura posible; por el contrario,
el que paga piensa exactamente lo opuesto. Algo
semejante ocurre con las medidas «impopulares»: quien
tiene la capacidad legislativa, el Estado, no es quien se beneficiaría
económicamente de esa medida. ¿Qué incentivo
tiene para adoptarla?
Acabar con la lista de espera se ha convertido en buena
medida en el gran objetivo del sistema. Las necesidades
son siempre infinitas y por tanto, en un sistema que
es gratuito, tratar de resolver la lista de espera solo genera
a medio plazo más lista de espera. A precio cero, siempre
habrá una cadera que reparar, un juanete que eliminar,
una prueba diagnóstica que repetir... Dado nuestro actual sistema, establecer como objetivo acabar con las listas
de espera es poner los incentivos en sentido inverso al
deseado.
Los incentivos de los ciudadanos. Ante un sistema que
se percibe como gratuito casi en su totalidad, los ciudadanos
se comportan consecuentemente: la frecuentación es
un 40% superior a la media de la Unión Europea. Además,
el sistema aporta una atención holística: todo se trata,
incluso las patologías más leves; y por tanto los pacientes
lo exigen todo, incluso lo menos necesario.
Los incentivos de los profesionales sanitarios, muy en
especial de los médicos, que ha pasado de profesión liberal
a profesión socializada. Se ha transformado el comportamiento
del médico en el propio de un funcionario, lo
que tiene elementos positivos y negativos. Comencemos
por la positivo. Como persona que cobra lo mismo por
tratar al más pudiente que al de menor renta, trata por
igual a todos los «clientes», lo que sin duda es deseable.
El impacto negativo sobre los incentivos de la incorporación
de la profesión médica a una estructura funcionarial
es también conocido. El tratamiento igualitario de todos
los profesionales tanto horizontalmente (todos los
médicos cobran lo mismo) con independencia de dedicación
(salvo las guardias) y de resultados; como verticalmente
(la famosa compresión salarial) conduce a que los
niveles de productividad sean escandalosamente bajos y
una huida de los profesionales más prometedores. ¿Para
que me voy a esforzar si cobro lo mismo que mi compañero
que no hace nada o casi lo mismo que otra persona
con un nivel formativo mucho menor?
Los incentivos están también mal situados en el acceso
a la profesión. Una política muy estricta de númerus
clausus ha permitido a las facultades de medicina contar
con los alumnos más brillantes que llegaban a la universidad,
tan brillantes como escasos en un momento en el que
las cohortes que llegan a la universidad se han reducido a
la mitad respecto de épocas anteriores. Unas políticas
académicas que no se han ajustado al cambio demográfico
junto a unas perspectivas laborales no muy halagüeñas
han acabado con muchas de las posibles vocaciones médicas
de nuestro país. La entrada sustancial de personas
formadas de fuera que vienen solo a hacer la residencia
ha permitido mantener la actividad en los servicios, habida
cuenta del relevante papel de los residentes en la atención
diaria, pero a costa de un sentimiento de que las reglas
no son las mismas para todos.

LAS PROPUESTAS
A la hora de reflexionar sobre las posibles reformas en
nuestro sistema sanitario hay dos ideas que ayudan a enmarcar
este razonamiento:
Es inevitable dedicar más recursos a la atención sanitaria.
Este es un hecho incontestable si uno mira lo que
ha ocurrido en los países de su entorno, sobre todo, en los
más desarrollados. Por todos los motivos que hemos mencionado
en la sección anterior, va a incrementarse la parte
de nuestra riqueza que como país vamos a dedicar al cuidado
de nuestra salud. Y probablemente no es una mala
noticia. La tarea, por tanto, será no la de reducir los recursos
asignados a la sanidad, sino de utilizarlos mejor.
La experiencia de otros países es un excelente referente
a la hora de pensar en las reformas. Si salimos de
nuestras fronteras y miramos a nuestro alrededor encontramos
numerosas áreas donde aprender. Sin el papanatismo
de pensar que lo de fuera es simplemente mejor,
pero con la certidumbre de que al final todas las sociedades,
en este mundo global, nos enfrentamos a problemas
muy similares.
Con estas ideas en la cabeza, las reformas que deben
acometerse en el sistema sanitario de nuestro país se podrían
abordar en una doble dirección: mejorar la gestión
de la demanda y optimizar la oferta.
GESTIONAR LA DEMANDA
Gestionar la demanda consiste en dedicar los recursos
—siempre escasos— a lo que realmente se necesita. Incluso
en algunos casos, evitar que esos recursos tengan
que utilizarse. Hay tres frentes fundamentales que es preciso
abordar para mejorar la gestión de esa demanda: el
catálogo de prestaciones; el consumo responsable y las
políticas de prevención.
a ) El catálago de las prestaciones
Uno de los problemas con los que cuenta nuestro sistema
es que no existe un catálogo detallado de prestaciones; es
decir, a diferencia de lo que ocurre con la sanidad privada
en la que uno conoce con bastante detalle los límites fuera
de los cuales no tiene cobertura, en la sanidad pública
no existen esos límites definidos. En el año 2004 el Gobierno
de entonces aprobó un real decreto de prestaciones en el que establecía las prestaciones a la que los ciudadanos
tenían derecho definidas de forma tan tenue que
resultaban no operativas. El propio real decreto era consciente
de este hecho y establecía que debían precisarse el
alcance de esas prestaciones (y el modo de actualizarse);
lo que nunca ha ocurrido.
El resultado de esta falta de definición es que hoy el sistema
público lo paga todo: lo esencial y lo claramente prescindible.
Dado que no existe ningún control en la entrada
de la innovación en el sistema, a lo que nos referiremos
más adelante, las nuevas técnicas que suponen en definitiva
nuevas prestaciones se incorporan sin ningún tipo de
evaluación de su coste eficacia. El sistema paga con la misma
generosidad avances relevantes en el tratamiento de enfermedades
y técnicas cuya eficacia es más que discutible.
Eliminar del catálogo de prestaciones aquellas cuyo
coste/eficacia es negativo o que a todas luces se consideran
prescindibles, es una tarea primordial si queremos ordenar
el sistema. Algunos ejemplos: en el año 2003, Suecia
decidió reducir las prestaciones sanitarias que ofrecía
el sistema en vista de su baja utilidad terapéutica. Dentro
de esas prestaciones que se eliminaron estaba, por ejemplo,
el screening de infarto a población de bajo riesgo. El
Reino Unido, que cuenta con el famoso NICE (un organismo
que establece recomendaciones ejecutivas basadas en
evaluaciones rigurosas para asegurar la financiación de
aquellos tratamientos con mejor beneficio-coste), tiene
un procedimiento riguroso de evaluación y sus recomendaciones
son de obligado cumplimiento en los tres meses
siguientes a su publicación.
b ) Consumo responsable
Se comentó en la sección anterior nuestra elevada frecuencia
en las visitas y la falta de incentivos por parte de
los pacientes en el uso del sistema sanitario. No hay duda
de que la demanda de servicios sanitarios es una demanda
en buena parte inducida por los profesionales sanitarios,
pero también existe un papel relevante desempeñado
por el propio paciente. Uno decide si ese catarro requiere
o no la consulta al médico, si ese dolor requiere una atención
urgente o si quiere solicitar un fármaco para un problema
de la piel.
El problema de nuestro sistema actual es que la única
restricción real al uso del sistema público es el tiempo
que uno pierde en la espera (lo que por cierto tampoco es
una forma muy equitativa de asignar recursos y seguro
que no es la que más ayuda a mejorar la productividad del
país) y el desembolso parcial que debe realizarse en el caso
de los medicamentos. Esto no es lo que hacemos con ningún
otro servicio, aunque lo consideremos esencial. Nos
pasamos el día pagando tasas por todo tipo de servicios
públicos y en cambio la sanidad no va asociada con ningún
tipo de pago directo.
Carecer de algún tipo de aportación del paciente al
uso del sistema (lo que habitualmente se denomina copago)
genera dos problemas: el primero y más conocido es
el uso excesivo de esos servicios. Basta pasarse una tarde
por la sala de espera de las urgencias de cualquier gran
hospital para darse cuenta de que se trata de un uso que
no es propio. Pero es que además, el hecho de que no
haya ningún tipo de contraprestación (además por supuesto de los impuestos), hace que los servicios se valoren
menos: los profesionales están convencidos —y no sin
cierta razón— de que se abusa del sistema y tratan —con
cierta frecuencia— a los pacientes como personas que se
«aprovechan» del servicio. Los pacientes consideran que
para lo que han pagado, es decir, cero, uno no tiene derecho
a exigir demasiado. Todos sabemos que no es así, que
una parte importante de nuestros impuestos se utiliza para
pagar la sanidad, pero la falta de vinculación entre ingresos
y gastos no ayuda a un comportamiento responsable.
El copago por la atención sanitaria se ha convertido en
un «trauma» de nuestra sociedad democrática. Presente
en prácticamente todos los países de nuestro entorno, es
utilizado con profusión en sociedades consideradas avanzadas,
mientras que su implantación aquí —en las cuatro
décadas de sistema democrático— ha generado siempre
una especie de terror difícilmente comprensible pero muy
alentado por los medios de comunicación. Lo más sorprendente
es que si le preguntas a cualquiera que tenga
alguna responsabilidad de gestión y no tenga que hacer
una declaración pública al respecto concluye que es preciso
hacerlo.
No existe una tendencia clara en el diseño de los mecanismos
de corresponsabilidad. En la mayoría de los países
el copago existe no solo para la atención farmacéutica,
como en el nuestro, sino también para la atención primaria
y especializada. España es además el único país que
contempla la gratuidad total del gasto farmacéutico para
pensionistas. Alemania, por ejemplo, tiene una tasa fija de
10 euros trimestrales por la primera visita en atención primaria, 10 euros por visita y 10 euros por hospitalización
en atención especializada, con un máximo de 250 euros.
De los productos farmacéuticos se paga el 10%. En Francia,
se paga alrededor del 30% del coste de la atención primaria
y un euro por visita; un porcentaje similar en atención
especializada con un suplemento de 13 euros por día
de hospitalización; y entre el 35% y el 65%, dependiendo de
la patología, del gasto en farmacia. En Italia, la atención
primaria y la hospitalización son gratuitas, como en España,
si bien la atención especializada cuesta 36 euros por visita.
En la farmacia el copago es entre un 0 y un 10% del
coste. Finalmente, sin ánimo de ser tediosos, en Suecia la
tasa fija por visita oscila entre 11 y 17 euros en atención
primaria, mientras que en atención especializada, dependiendo
de la patología, se paga entre 15 y 30 euros, lo mismo
que por día de hospitalización, y en relación al gasto
farmacéutico se paga todo el coste hasta 99 euros, a partir
del cual el Estado reembolsa los gastos. Todos los sistemas
cuentan con exenciones o reducciones de la contribución
en función de la renta y otras circunstancias personales.
En el caso de España, en el estudio realizado el año
pasado por Fedea y McKinsey, sugeríamos el establecimiento
de un copago que ascendiera a una cantidad baja
en el caso de la atención primaria y de la atención especializada,
de 2 euros para las rentas medias y de 1 euro
para las rentas bajas; y de una cantidad significativamente
mayor (cuatro o cinco veces más) en el caso de urgencias.
Las estimaciones que realizábamos suponían una reducción
de la demanda entre un 3% y un 8%, y por tanto un
ahorro (incluyendo los costes operativos), de unos 250 millones de euros. En el caso de los fármacos, planteábamos
pasar de un 40% de copago por parte de los trabajadores
en activo a un copago del 45%-50%; y al mismo
tiempo hacer que las rentas bajas pasaran del 40% que
estaban pagando ahora al 10% (es decir, más en la línea
de lo que ocurre en Europa). Para los pensionistas sugeríamos
que en medicamentos tuvieran un tratamiento similar
al que proponemos para los trabajadores en activo,
es decir, distinguiendo en función de la renta y con unos
porcentajes similares. Finalmente, los enfermos crónicos
seguirían con su sistema de un copago del 10%. Todos tendrían
unos techos en las cantidades que desembolsaban
como copago que no superaba los 150-200 euros. Estas
medidas supondrían, de acuerdo a este trabajo de Fedea y
McKinsey, una reducción de la demanda entre un 10% y un
17% y un ahorro cercano a los 2.500 millones de euros.
El éxito de los programas de copagos como mecanismo
de contención de la demanda depende, en buena medida,
de su diseño e implementación. Los estudios realizados
sobre su eficacia nos enseñan que por sí misma no es una
medida que vaya a cambiar el sistema. La elasticidad de la
demanda en atención sanitaria se sitúa entre el 4 y el 13%
según los estudios, mientras el copago farmacéutico es algo
más efectivo (entre un 15 y un 20%). Pero es una medida
bastante razonable en un programa general de reforma
del sistema sanitario.
Para su implantación en el corto plazo, el mecanismo
elegido para el cobro debe ser de fácil implantación. En
Francia, por ejemplo llevan a cabo el pago en efectivo en
el acto y tienen mecanismos de reembolso mediante formularios y tarjetas electrónicas de la Seguridad Social. En
Alemania, se lleva a cabo un pago en efectivo en la primera
visita, de forma que el dinero recaudado se descuenta
al médico de su nómina. En nuestro caso, una alternativa
consistiría en la venta de tickets asistenciales en las farmacias,
lo que permitiría aprovechar el sistema de distribución
ya establecido.
El consumo responsable no termina aquí. Existen otros
mecanismos complementarios para lograr una utilización
más consciente y responsable de los servicios sanitarios.
De entre ellas merece la pena destacar:
• Otorgar capacidad de elección al paciente. Esta es
también una forma eficaz de involucrar al paciente
en lo que se refiere a su propia salud y de incorporar
mecanismos de corrección automática en el comportamiento
de los agentes sanitarios. Tanto en Suecia
como en el Reino Unido se considera la libre elección
como el principal mecanismo de involucrar a
los pacientes en el sistema y en la mejora del mismo,
y se ha legislado para hacerla realidad.
• Hacer la información sobre los costes más transparente:
generar mecanismos para que tanto profesionales
como pacientes conozcan el coste de los servicios
y de los recursos que están utilizando. Es el
caso de las facturas sombra que se entregan en algunas
CCAA, y que existen en diferentes formas en
otros países, como por ejemplo Singapur.
• Fomentar el uso de mecanismos en remoto, a través
de información útil en Internet o de un call center
en el que los pacientes puedan preguntar sus dudas sin tener que acudir al centro de atención primaria
o al especialista. Choices, en el Reino Unido, es un
portal extraordinario que proporciona información
permanente y consejos médicos útiles para patologías
no graves. En Estados Unidos es bien conocido
el portal de Kaiser Permanente, en el que no solo hay
información útil sobre las patologías, sino sobre las
pruebas que se han realizado a los pacientes y es posible
enviar correo electrónico a los médicos que
han atendido al enfermo.
c ) Políticas de prevención
La tercera pieza de una adecuada gestión de la demanda
son las políticas de prevención, es decir, el impulso de iniciativas
de prevención más eficaces para reducir patologías,
haciendo al paciente más responsable de su propia salud
al tiempo que se diseñan estrategias de prevención eficaces
por parte de los poderes públicos.
Está demostrado que los incentivos directos son una
de las herramientas más efectivas para lograr el cambio de
comportamiento. Fomentar la prevención y la monitorización
de los propios pacientes ha resultado singularmente
efectivo. Tanto en el Reino Unido como en Alemania, las
compañías aseguradoras ofrecen descuentos y bonificaciones
para aquellas personas que deciden llevar a cabo
prácticas saludables: por ejemplo, por la compra de frutas
y verduras o por la inscripción en un gimnasio, PruHealth
en el Reino Unido aplica descuentos en el seguro.
La aprobación de planes integrales de salud pública
que promueven hábitos saludables, es una forma eficaz de reducir factores de riesgo y controlar la posible incidencia
de enfermedades que tienen factores de predisposición.
En Singapur, en el año 1992, la obesidad infantil rondaba
el 14% (20% superior a la de EEUU en aquel momento).
Ese año se aprobó el programa «Delgado y en forma» enfocado
a niños mayores de 9 años que no superan los test
anuales de peso y forma física. Para esos niños se desarrolló
un conjunto de iniciativas: incentivos para las escuelas (información
e incentivos monetarios); ejercicio físico (1,5
horas por semana); educación en nutrición y regulación
más exigente de la venta de determinados alimentos. El
resultado fue la reducción de 5 puntos porcentuales en la
tasa de niños obsesos en diez años.
OPTIMIZAR LA OFERTA
Los últimos años del Insalud y sobre todo la primera década
después de las transferencias (2001) han sido años
de mejora sustancial de la oferta sanitaria en nuestro país:
se han abierto nuevos hospitales, duplicando en algunos
casos la capacidad de las infraestructuras sanitarias de alguna
comunidad autónoma; se han incrementado sustancialmente
las plantillas y se ha llevado un cabo un esfuerzo
significativo para dotarlas de la mejor tecnología. Pues
bien, esos años en buena medida, han terminado. Lo que
viene, salvo contadas excepciones, no es poner muchos
más ladrillos, tampoco en este sector, sino aprovechar mejor
los recursos existentes.
También en esta área hemos andado un poco lentos
estos años mientras en nuestro entorno ya estaban llevando
a cabo reformas significativas: Francia aprobó el programa «Hospitales 2012», en el que cambia la forma de
gestionar los recursos humanos en los hospitales al tiempo
que les dota de mayor autonomía de gestión. Italia
está llevando a cabo una exigente política de control de
costes desde 2001, actuando sobre el gasto farmacéutico
y sobre el gasto en hospitales. Alemania aprobó en 2006
una política más exigente de precios de referencia combinado
con un sistema de bonus-malus sobre los prescriptores
para incentivar una prescripción más racional. Suecia
en 2002 actuó sobre el coste de los medicamentos y en
2005 sobre las listas de espera con objetivos de accesibilidad
y una planificación de tres meses de la actividad de
los centros. En definitiva, durante esta etapa, en la mayoría
de los países europeos se han puesto en marcha políticas
para actuar sobre los costes del sistema.
De manera similar a como se ha indicado en el caso de
la demanda, podemos señalar diferentes actuaciones para
«optimizar» también la oferta.
a ) Repensar la gestión de los recursos humanos
Probablemente la reforma más importante de todo el sistema
tiene que ver con los recursos humanos. Hoy la gestión
de los recursos humanos en sanidad —con islas de
excelencia en algunos centros— es similar a la gestión
de esos recursos en un ministerio: la principal preocupación
es la legalidad; el principal valor es la permanencia y
se intercambia un salario bajo —si se compara con personas
de formación similar— por una dedicación también reducida.
El resultado ha sido profesionales desmotivados,
con unos niveles bajos de productividad, con unas tasas de absentismo laboral que triplican las de la población
media y que no se sienten con frecuencia responsables
del sistema sanitario. La señal más clara de ese fracaso es
que hoy los profesionales sanitarios, una de las profesiones
con un mayor contenido vocacional, no quieren que
sus hijos lo sean.
Para que todo el resto de políticas funcione, tanto de
demanda como de oferta, es esencial la implicación de los
profesionales. Y en esto debemos darle la vuelta como un
calcetín a la situación actual:
En atención primaria, los profesionales, muy en especial
los médicos, deberían tener la suficiente autonomía
para gestionar un área sanitaria; es decir, se les debería
dotar de unos objetivos de salud y un presupuesto y que
fueran ellos mismos los que tomaran decisiones. La mejor
experiencia, en este sentido, son las Entidades de Base
Asociativa (EBA) en Cataluña. Las EBA son sociedades limitadas
propiedad de los profesionales sanitarios que las
forman. Acceden por concurso público a la provisión de
servicios de atención primaria de una población determinada.
La primera EBA se formó en 1996 para dar servicio
en Vic (Cataluña). En la actualidad alrededor de 14 de los
grupos de atención primaria de Cataluña han adoptado
esta organización. En las EBA, los titulares de la provisión
de servicios son los profesionales sanitarios; su capacidad
organizativa y política retributiva son independientes. En
la encuesta de Salud de Cataluña los usuarios valoran el
servicio como bueno o muy bueno en un 89% y en cuatro
de los 15 aspectos valorados la satisfacción supera el 95%.
La percepción (satisfacción) de los profesionales en cuanto al funcionamiento de las EBAS alcanza el 81% de sus
expectativas: las mejores puntuaciones obtenidas son en
estabilidad (88,9%), seguido de salario, autonomía y prestigio
(87,5%). El gasto por habitante es muy competitivo
(293 euros por habitante y año)
En atención especializada, es preciso lograr una mayor
implicación de los profesionales. Para eso, la experiencia
en otros países nos señala dos vías: dotar de autonomía a
unidades clínicas (lo que en el argot empresarial se denomina
líneas de servicio) en lo que se refiere al presupuesto
(no solo de gastos sino también de ingresos), de sistemas
de gestión del desempeño, de objetivos anuales y de una
planificación. Dotar de autonomía a las unidades clínicas
tiene dos efectos: por un lado, devuelve al personal sanitario
el control y la responsabilidad, ya que ellos son los más
comprometidos con el gasto y por otro lado, permite a los
médicos vincular el desarrollo de sus servicios a los objetivos
estratégicos del hospital. Esto es una oportunidad para
otorgar a los médicos poderes de cara a hacer sus servicios
más eficientes, manteniendo altos estándares clínicos. La
otra vía para contar con una mayor implicación de los profesionales
es pagar en función de resultados. No solo para
retribuir positivamente a los que se esfuerzan más en los
objetivos de la organización, sino, sobre todo, para evitar el
incentivo negativo que supone saber que están cobrando el
mismo salario personas con una dedicación mucho menor.
Las políticas desarrolladas en buena parte de las CCAA en
los últimos años de subidas lineales de salarios y compresión
salarial van exactamente en la dirección opuesta y hoy
no se practican en ninguno de los países de nuestro entorno.
b ) Obtener ganancias de productividad
Es bien conocido que las ganancias de productividad del
sistema sanitario han sido bastante exiguas en los últimos
años. Es verdad que se han incorporado un número importante
de profesionales, lo que aumenta el denominador,
pero también se ha adquirido un elevado nivel de capital
sin que su efecto haya sido excesivamente significativo.
A corto plazo la forma más sencilla de ganar productividad
en el sistema, o si se quiere, ahorrar costes es externalizar
servicios. Los servicios no sanitarios suponen alrededor
del 20% del total de costes de un hospital y no
existe ninguna buena razón para que no subcontratar esos
servicios a alguna empresa especializada.
A medio y largo plazo, si se quieren obtener ganancias
de productividad lo relevante es dedicar la mayor parte
del tiempo posible a actividades que creen valor para el
paciente. Tener esperando al anestesista media hora porque
los quirófanos no están limpios; tener al paciente
dando vueltas por el hospital porque no están coordinados
los diferentes servicios, repetir la historia clínica en
cada servicio que visita el paciente, etc., son ejemplos de
prácticas por las que se pierde productividad y se malgastan
recursos. Es preciso hacer planes integrales en los
hospitales con objetivos muy claros: reducir la estancia
promedio sin comprometer la calidad, conseguir que las
enfermeras dediquen el tiempo a los pacientes y no a otras
actividades (se estima que dedican un 40%); conseguir
tener los quirófanos con actividad quirúrgica la mayor
parte del tiempo; contar con centrales de compras y licitaciones
competitivas para reducir el coste de los suministros y otros objetivos que permitan poner finalidades
concretas a esos planes, que puedan ser medidas.
c ) Mejorar la calidad y los resultados
Debemos repensarnos si en todos los hospitales se deben realizar
todas las intervenciones cuando sabemos que para
muchas de ellas existe una relación directa entre el número
de intervenciones y la calidad de las mismas. Para las patologías
más graves se debería establecer un conjunto de unidades
acreditadas para desarrollar esas intervenciones primando
la calidad de la intervención sobre otras consideraciones.
El primer paso para lograr un mayor compromiso de los
profesionales sanitarios con la eficiencia del sistema pasa
por crear transparencia sobre su labor, de modo que puedan
detectar las oportunidades de mejora existentes.
La mayoría de países europeos avanzan en la dirección
de hacer transparente y, en ocasiones, público el desempeño
de los proveedores sanitarios, con resultados muy
positivos: Suecia elabora anualmente un benchmark de
hospitales con métricas de calidad clínica, satisfacción
de pacientes, tiempos de espera y eficiencia, y hace pública
una comparativa del desempeño en cada región. En
Alemania, los hospitales reportan un amplio conjunto de
indicadores de calidad a una agencia independiente, y
desde 2007 hacen públicos una parte de ellos. A partir de
esta información, se han desarrollado herramientas que
permiten a los pacientes comparar por Internet el desempeño
de cada hospital para distintas enfermedades o procedimientos
y dan visibilidad a los compradores sobre el
desempeño de los diferentes proveedores.
A escala nacional se ha trabajado en esta línea desde la
aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad en 2003. El
Instituto de Información Sanitaria, dependiente de la Agencia
de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), recopila
un conjunto de Indicadores Clave del Sistema Nacional
de Salud (indicadores que abarcan datos de población, estado
de salud, calidad y gasto, entre otros), que se publican
de forma agregada para todo el país. A partir de este año, se
espera que comiencen a ser publicados a escala regional.
Sin embargo, esta información resulta insuficiente para
los gestores de proveedores sanitarios y sus profesionales
por dos motivos. Los centros y servicios clínicos no reciben
una comparativa de sus resultados con otros proveedores
ni con estándares nacionales de calidad y eficiencia,
que les permita evaluar su desempeño y potencial de
mejora. Por otra parte, la publicación de estos datos se
hace en la actualidad con un desfase de más de un año,
lo que los hace muy poco útiles para la gestión.
Algunas comunidades autónomas han avanzado más
en este sentido, y comparan en distintas variables los resultados
de sus proveedores sanitarios, tanto de atención
hospitalaria como primaria, ligándolos, en ocasiones, a sistemas
de objetivos e incentivos para los profesionales. La
implantación de estos sistemas ha tenido un impacto importante
a la hora de mejorar los resultados y, especialmente,
de reducir la variabilidad entre los distintos proveedores,
lo que beneficia de forma muy importante a los pacientes
y al sistema en general.
Lo que podría tener sentido es elaborar anualmente y
a nivel nacional una comparativa de desempeño de los servicios sanitarios que incluya, además de los resultados
por comunidad autónoma, los resultados a nivel de centro
(hospital o centro de atención primaria) y servicio clínico.
Este ranking incluiría a todos los proveedores del sector
público (ya sean públicos o privados), así como aquellos
centros privados que, aunque no tengan servicios concertados,
así lo soliciten.
La elaboración de este ranking puede apoyarse en la
infraestructura ya existente en la Agencia de Calidad del
SNS. Las métricas que incluir, que deberán ser aprobadas
por el Consejo Interterritorial, tendrán que medir tanto la
calidad clínica como la eficiencia en la utilización de los
recursos sanitarios. Para comenzar a avanzar en el menor
tiempo posible sería aconsejable empezar con los servicios
clínicos que resulten más representativos o sencillos
de analizar.
Los resultados de estos estudios comparativos se deberían
comunicar de forma totalmente transparente a los
gestores y jefes de servicio, y progresivamente hacerse públicos
para los pacientes asociados a una cierta y creciente
capacidad de elección. Estas medidas fomentarán una
mejora del desempeño de los profesionales y centros, especialmente
de aquellos con peores resultados. Permitirá
reducir la variabilidad en la calidad clínica ofrecida y capturar
importantes mejoras de eficiencia en el uso de los
recursos sanitarios (por ejemplo, mayor uso de medicamentos
genéricos, mejor aprovechamiento de las instalaciones,
etc.). Los pacientes también se verán beneficiados
a futuro, por disponer de información objetiva acerca
de la calidad ofrecida por los centros a los que acuden, y desde el inicio por disfrutar de una menor variabilidad en
la atención sanitaria.
d ) Gestionar la innovación
La innovación en medicina es, sin duda alguna, deseable,
pero plantea retos importantes para los gestores. La aparición
constante de nuevos tratamientos y tecnologías obliga
al sistema a asumir unos costes crecientes: la farmacia
hospitalaria ha crecido a razón de un 13% en los últimos
años (casi el doble que el gasto farmacéutico en prescripciones)
y se espera que el coste de los tratamientos oncológicos
pase de 20.000 euros per cápita en la actualidad a
70.000 en unos años, triplicando así el precio. El problema
va más allá del coste a día de hoy: los nuevos tratamientos
y tecnologías son incorporados a la cartera de prestaciones
sin existir una exhaustiva evaluación de su coste-beneficio
y sin análisis que evidencien mejores resultados
clínicos que alternativas más baratas existentes.
Es evidente la necesidad de gestionar de manera proactiva
la innovación, el desarrollo terapéutico y la cartera de
prestaciones actual a fin de asegurar la sostenibilidad de la
sanidad en España. A nivel internacional existen ejemplos
de países que han tomado medidas en la línea de regular en
materia de salud pública, de prácticas clínicas y de financiación
de nuevos fármacos, tecnologías y procedimientos.
El NICE (1999) es una organización independiente constituida
por profesionales sanitarios, pacientes e investigadores
que actúa en tres áreas: 1) salud pública, estableciendo
recomendaciones para la promoción de la buena salud
y la prevención de enfermedades; 2) tecnologías sanitarias, emitiendo recomendaciones acerca de la utilización de medicamentos,
tratamientos y procedimientos nuevos y existentes;
3) prácticas clínicas, estableciendo recomendaciones
de tratamiento y cuidados para ciertas enfermedades
y condiciones. Su objetivo es obtener los mejores beneficios
por la financiación comprometida, a través de recomendaciones
positivas, con carácter ejecutivo, o negativas,
que no anulan el derecho de las áreas de salud a decidir
financiarlas unilateralmente. Para ello, el NICE utiliza un
criterio denominado QALY (coste de ganar un año de vida
saludable) y la barrera de aprobación está entre las 20.000
y 30.000 libras por año de vida sana.
Existen otros ejemplos de agencias similares en países
como Alemania, a través del IQWIG (Instituto para la Calidad
y la Eficiencia en Sanidad); Francia, mediante el HAS
(Alta Autoridad de Sanidad) y Australia con el Comité
PBAC-ESC (Comité Asesor de Beneficios Farmacéuticos;
Subcomité Económico).
En nuestro país y a nivel nacional, la Agencia del Medicamento
trata de ser el referente en materia de garantías
de calidad, de seguridad, de eficacia, de información
y de accesibilidad de medicamentos y productos sanitarios.
No obstante, este organismo no integra componentes
de eficiencia en sus análisis. Recientemente algunas
comunidades autónomas como Andalucía, Galicia, Valencia,
Madrid, Cataluña y País Vasco han comenzado a desarrollar
mecanismos de evaluación de coste-eficiencia de
las prestaciones y medicamentos, pero hasta el momento
los resultados no han sido todo lo positivos que cabría
esperar.
En este sentido, tendría que plantearse la creación de
una agencia de evaluación de tratamientos y tecnologías,
a nivel nacional y con la participación de las CC.AA. La
nueva agencia deberá tener capacidad ejecutiva para detallar
la cartera de prestaciones del sistema nacional de
salud, establecer criterios de priorización del gasto (dentro
de los límites marcados por la legislación) y determinar
la financiación o no de la innovación siguiendo los
criterios de QALY u otra metodología que evalúe el coste y
la eficiencia de la misma.

CONCLUSIÓN
En una sociedad avanzada, contar con un buen sistema
sanitario es esencial. El nuestro es un buen sistema pero
necesita modernizarse, adaptarse a los cambios que se han
producido en las dos últimas décadas, muy singularmente
la globalización. Si lo consigue, será un factor determinante
a la hora de hacernos competitivos en el mundo.